Gebelik ve Sindirim Sistemi

Kadınlar gebe olmadıkları dönemlerde de irritabıl bağırsa sendromu ( Huysuz bağırsak sendromu ) gibi bazı sindirim sistemi  hastalıklarına erkeklere göre daha fazla yatkınlık gösterirler.  Kadınların sindirim sistemi işlevlerinin adet periyotlarında da erkeklerden bazı farklılıklara gösterdiği bilinmektedir. Gebelik dönemi  kadın fizyolojisi ve hormonlarının normale göre büyük farklılıklar gösterdiği çok özel bir dönemdir.  Gebelikte vücudun bir çok sistemi gibi sindirim sistemi işlevlerinde de gebe olunmayan döneme göre önemli değişiklikler oluşur.

Gebelik döneminde kan seviyeleri ileri derecede değişiklik gösteren üç hormon mevcuttur. Bunlar hCG  ( human chorionik gonadotropin), östrojen ve progesteron hormonlarıdır. hCG özellikle gebeliğin ilk üç ayında ileri derecede artar ve bazı araştırmacılara göre gebeliğin aşırı kusması ( hiperemezis gravidarum) denen hastalıktan sorumludur. Progesteron asıl olarak vücudumuzdaki ve sindirim sistemindeki düz kasları ( istemsiz kaslar) gevşetir. Östrojen de sindirim sisteminde daha az belirgin olmak üzere  benzer etki eder.

Bu hormon değişimlerine bağlı olarak midenin boşalma zamanı uzarken, yemek borusu alt ucunda bulunan ve asıl görevi mide sıvıları ( mide asiti) ve gıdaların yemek borumuza  geri kaçışını ( reflü) engelleyen sfinkter olarak adlandırılan kapak mekanizmasında gevşeme olmaya başlar. Bu nedenle gebelerde göğüs kemiği arkasında yanma ve ağızda yenilen yiyeceklerin tadının hissedilmesi şeklinde reflü yakınmaları sık görülür. Düz kas kasılmasında azalmaya ek olarak gebelerin kalın bağırsağında  su ve tuzun vücuda geri emilimi arttığından kabızlık yakınmaları gebelerde daha sıktır. Gebelerde safra kesesi hacminin artması ve safra kesesi kasılmasında özellikle östrojen hormonuna bağlı azalma ve safranın kimyasal yapısında görülen değişimler safra kesesi taşlarının görülme sıklığını arttırır.

Dışkı kaçırma ( fekal inkontinans) kişiyi son derece olumsuz etkileyen hastalıklardan bir tanesidir. Dışkının tutulabilmesi dışkı kıvamı ve sıvı miktarına, bağırsakta dışkının ilerleme zamanına, rektum denen kalın bağırsağın son bölümündeki depo görevi gören bölgenin sağlam olmasına , pelvik bölge kas ve sinirlerinin sağlam olmasına ve makatta bulunan istemli ve istemsiz kaslardan oluşmuş sfinkter denilen yapının düzgün çalışmasına bağlıdır.

Gebelik sırasında görülen dışkı kaçırma sıklıkla doğum sırasında makat ( anüs) sfinkterinde oluşan hasara veya pelvis bölgesindeki sinir ve kasların hasar görmesine bağlı olarak  oluşur. Vajinal yoldan normal doğum yapmak dışkı kaçırma hastalığı yönünden riski arttırır ve risk her 10 doğuma karşı bir kadında ortaya çıkar. Birden fazla normal yolla doğum yapan kadınlarda dışkı kaçırma ( tutamama) riski tek  doğum yapanlardan daha fazladır. Dışkı kaçırma hastalığının tedavisi altta yatan nedene bağlı olarak ilaçlar,biyofeedback denen sfinkter egzersizleri, elektrikle uyarma ve gerekirse cerrahi yöntemlerle olur.

Gebelik hormonlarına bağlı olarak özellikle gebeliğin son üç ayında gebelerin yaklaşık 1/ 3’de kabızlık yakınması görülmektedir. Bunun yanı sıra gebelik dönemi  sıklıkla kişide daha önceden mevcut ağrısız müzmin kabızlık yakınmasının ( bağırsak tembelliği)  şiddetlenmesine yol açabilmektedir. Hormonların bağırsakta dışkı geçiş zamanını yavaşlatması yanı sıra gebenin az su ve lif tüketmesi,  fizik aktivitesinin azalması, kansızlığı engellemek için kullanılan demir vitaminleri, büyümüş rahimin bağırsaklara baskı yapması ve ağrılı hemeroidlerin varlığı kabızlığın ortaya çıkışında etkendir.

Gebenin sıvı ve lif tüketiminin arttırılması, fizik aktivitesinin artışı ve gerekir ise selüloz içeren dışkı hacmini arttıran ilaçlar en fizyolojik tedavi yaklaşımlarıdır. Uyarıcı laksatif denen ishal yapıcı ilaçlar tedaviye dirençli ağır vakalarda kullanılabilir.Bu amaçla ülkemizde de bulunan senna, PEG ve laktuloz maddesi içeren ilaçlar mevcuttur. Hint yağı erken doğumu başlatabildiğinden, magnezyum tuzu da ( İngiliz tuzu) vücuda fazla miktarda sıvı girişini arttırdığından gebelik kabızlığı tedavisinde kullanılmamalıdır. Diyette lifi arttıran en etkili fizyolojik  yol yemek öğünlerine eklenen günlük 3-6 çay kaşığı miktarında kepektir. Başlangıçta karında şişkinlik ve gaza sebep verebilirse de bu etki geçicidir. Diyetteki kepeğin olumlu etkileri 3-4 hafta sonra görülmeye başlanır. Kepek demir emilimini azaltabileceğinden bu hususa dikkat edilmesi gereklidir.

Hemeroidler genel toplumun % 50’sini ilgilendiren ve sıklıkla gebelik döneminde ilk belirtileri ortaya çıkan bir problemdir. Ağrı, kanama ve anal bölgede kaşıntı hemeroidlere bağlı belirtilerdir. Diyette lifi ve içilen su miktarını arttırmak, dışkı yumuşatıcıları kullanmak faydalı olabilir. Anal kanalın dışında görülen hemeroidler içerisinde kan pıhtılaşması olmadığı sürece tedavi edilmezler. Lokal anestezik içeren pomadlar emniyetle kullanılabilir. Hasta da ağrının ortaya çıkması durumunda dışkı yumuşatıcıları, ılık oturma banyoları genellikle yeterlidir.Ağrının dayanılmaz olduğu durumlarda lokal anestezi ile pıhtının  çıkartılması işlemi  emniyetle uygulanabilir. Komplike iç hemeroidlerin tedavisinde endoskopik bağlama veya injeksiyon tedavileri emniyet ile uygulanabilmektedir.

Gebelikte görülen yaz ishallerinin bir çoğu hafif seyirli ve 24-48 saat süresince kendiliğinden iyileşen ishallerdir. Hastaya düşük yağlı ishal diyeti ve bol sıvı verilmesi çoğu zaman yeterlidir. Bağırsak hareketi aşırı artan gebelerde, ishalin kanlı olmadığı ve dışkıda iltihap hücrelerinin olmadığının saptanması koşulu ile loperamid etken maddeli ilaç emniyetle verilebilir. Mikroplu ishallerde ise ( dizanteri, turist ishali v.b) kullanılabilen  antibiyotikler sınırlıdır.

Bu amaçla kullanılan ve hayvan çalışmalarında riski saptanmayan antibiyotikler şunlardır:metronidazol ( gebeliğin ilk üç ayından sonra), tüm sefalosporinler ( moxalactam hariç),eritromisin (estolat hariç). Düşük riskli olduğu gösterilen antibiyotikler ise şunlardır: tüm florokinolonlar, trimetoprim sülfametaksazol ( gebeliğin son üç ayında kullanılmamalıdır), vankomisin. Metronizadol  gebeliğin ilk üç ayında fetüse zararlı olduğundan kesinlikle kullanılmamalıdır.  Tetrasiklin grubu antibiotiklerde gebelikte zararlı olduğu gösterilmiş ilaçlardır.

Reflü deyimi   “geri kaçış” anlamına gelir. Gastroözofagiyal Reflü Hastalığı denilince mide asidi ve midede sindirim faaliyeti sırasında bulunan değişik enzim ve gıda maddelerinin ince bağırsaklara gideceği yerde yemek borusuna doğru geri kaçışı ile oluşan hastalık tablosu akla gelir. Sebebi tam bilinmemekle birlikte yemek borusu alt ucunda bulunan istemsiz düz kasların oluşturduğu sfinkter denilen kapağın uzun süreli ve sık sık gevşemesinin hastalık tablosunun ortaya çıkmasına neden olduğu bulunmuştur. Göğüs kemiği arkasında yanma (kalp yangısı) ve yenilmiş gıda maddeleri veya mide asidinin ekşimsi tadının ağızda hissedilmesi başlıca belirtileridir.Genel toplumda da sık görülmekle beraber% 50 oranı civarında olmak üzere daha sık saptanmaktadır. Reflü hastalığı yakınmaları sıklıkla gebeliğin başlaması ile ortaya çıkar ve doğum gerçekleşince kaybolur.

Gebelerin yarısında reflü yakınmaları gebeliğin ilk üç ayında ortaya çıkarken , ¼  vakada yakınmalar ikinci üç ayda ve % 10 gebe de son aylarda ortaya çıkmaktadır.Reflünün gebelikte bu kadar sık görülmesinin nedenleri klinisyenlerin ilgisini çekmiş ve bu konu detayı ile araştırılmıştır. Reflüsü olmayan gebelerde fetüsün anne karnında büyümesi ile artan karın içi basıncına paralel olarak yemek borusu alt uç sfinkteri basıncının da arttığı ve reflünün gerçekleşmediği saptanmıştır. Reflü yakınmalı gebelerde ise,  karın içi basıncı artarken yemek borusu alt uç sfinkterinde basınç artmasının gerçekleşmediği ve buna bağlı olarak reflünün gerçekleştiği gösterilmiştir. Sfinkter basıncındaki bu azalmanın temel nedeni gebelik sırasında kan seviyeleri ileri derecede artan ve düz kaslarda gevşemeyi arttıran progesteron ve östrojen hormonlarıdır.

Gebelikteki reflü hastalığının tanısı için hastada göğüs yangısı yakınmasının belirlenmesi yeterli bir yöntemdir. Baryumlu mide grafisi çekmek  reflü hastalığı tanısında değersiz bir yöntem olmasının yanı sıra  fetüsün zararlı x ışınlarına maruz kalmasını sağladığından kullanılmamaktadır. Tedaviye dirençli veya tipik olmayan yakınmalı hastaların tanısında gastroskopi denilen endoskopik tanı yöntemi kullanılabilmektedir. Bu yöntem özellikle gebeliğin ilk üç ayından sonra yapıldığında ve de işlem sırasında  anne ve fetüsün solunum ve dolaşım sistemi bilgileri monitör ile izlendiğinde son derece güvenilir, erken doğum eylemine yol açmayan ve anne ile fetüse zararı olmayan bir yöntemdir. Gastroskopi sırasında annenin sakinleştirilmesi amacı ile damar içi kullanılan ilaçlarında fetüse zararı olmadığı gösterilmiştir.

Hafif yakınmalı reflüsü olan gebelerin tedavisinde  çoğu kez yaşam biçiminde bazı değişiklikler yapmak yeterli olmaktadır. Tıka basa ve yatmadan önce  yemek yenmemesi, yağlı ve kafeinden zengin yiyecek ve içecek tüketilmemesi, sigara ve alkol tüketiminin kesilmesi ve yatak baş ucunun 15 cm kadar yükseltilmesi bu önlemler arasında sayılabilir. Gebeliği olmayan reflü vakalarının tedavisinde kullanılan ilaçların bir çoğu gebelikte emniyetle kullanım açısından uygun değildir. Orta ve ağır şiddetli reflü vakalarının tedavisinde ilaç seçerken özellikle fetüsün organlarının oluştuğu gebeliğin ilk on haftasına dikkat etmek gerekir. Aliminyum, kalsiyum veya magnezyum içeren ve antiasit olarak nitelendirilen ilaçlar gebelikte yüksek dozlarda ve uzun süreli olmamak koşulu ile emniyetle kullanılabilir. Bikarbonat içeren antiasitler sıvı yüklenmesi ve kan kimyasında değişiklik yapabildiğinden bu amaçla kullanılmamalıdır. Sükralfat etken maddeli ilaçlarda ihmal edilebilir düzeylerde vücuda emildiklerinden gebelikte emniyetle kullanılmaktadır.

Histamin 2 reseptör baskılayıcıları ( H2RA) denen ve mide asiti salgılamasını azaltan ilaç grubu gebelik reflüsü tedavisinde emniyetle kullanılan ilaçlardır. Bu gruptan  ranitidin etken maddeli ilacın gebeliğin ilk üç ayında kullanıldığında bile fetüste anomali riskini arttırmadığı, reflü yakınmalarını da etkili biçimde kontrol edebildiği gösterilmiştir. Grubun diğer ilaçları ile yapılmış kontrollü  insan çalışmaları olmadığından ranitidin bu grupta tercih edilmesi gereken preperattır. Bu grup ilaçlardan nizatidin etken maddeli ilaç, gebe hayvanlarda fetüs anomalisi riskini artırdığından gebelikte kesinlikle kullanılmamalıdır. Ranitidin kullanılması genel anestezi altında doğum yapan annelerin doğum esnasında nefes borusuna mide asiti kaçışı ile ortaya çıkan ve Mendelson Sendromu denilen kimyasal kökenli akciğer iltihaplanmasını da önleyebilmektedir. Aynı amaç ile damar içi veya ağız yolu ile verilen PPI grubu (proton pompası inhibitörleri)ilaçlar da güven ile kullanılabilmektedir.

Proton pompası inhibitörü (PPI ) denilen ilaçlar reflü hastalığının tedavisinde H2RA grubu ilaçlardan daha etkili ilaçlardır. Bu grupta omeprazol, lansaprazol, rabeprazol ,esomeprazol ve pantaprazol grubu ilaçlar sayılabilir. Bu grup ilaçlardan omeprazol etken maddeli ilaçla yapılan gebe hayvan çalışmalarının bazılarında  fetüste anomali riskinin arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle prensip olarak hafif yakınmalı,  komplike olmayan reflüsü olan gebelerde omeprazol  grubu ilaçları tercih etmemek emniyetli bir yaklaşımdır.

Ağır , standart tedaviye cevap vermeyen gebelerdeki reflü hastalığının tedavisinde gebeliğin ilk üç ayında kullanmamak koşulu ile tercih edilmesi gereken ilaç lansaprazol grubu PPI ilaçlarıdır. Bu koşullara dikkat edildiğinde ve ağır-komplike reflü hastalarının tedavisinde kullanıldığında lansaprazolun fetüste anomali riskini arttırdığına dair kanıt yoktur. Doğum sonrası lohusalık döneminde reflü yakınmaları devam eden ve emziren annelerde ilaç seçiminde dikkatli olunmalıdır. Antiasit türevi ilaçlar, nizatidin haricindeki H2RA grubu ilaçlar, sükralfat etken maddeli ilaçlar ve alginat türevi ilaçlar anne sütüne geçmediğinden rahatlıkla kullanılabilir. PPI grubu ilaçlar anne sütü yolu ile bebeğe geçip zarar verebildiklerinden emziren annelerde  kullanılmamalıdır.

Gebelik sırasında mide ya da on iki parmak bağırsağında ülseri olan hastaları değerlendirirken bazı hususlara dikkat etmek gerekir. Sıklıkla ülser hastalığının şiddeti, ülsere bağlı yakınmalar ve komplikasyonlar gebelik döneminde azalmaktadır. Gebe olmayan hastaların tanısında kullanılan baryumlu mide röntgeni yöntemi fetüse zarar verebildiğinden gebelikte kullanılmamaktadır. Ülser yakınmaları olan gebelerin tanısında özellikle ikinci trimesterden ( gebeliğin ikinci üç ayı) itibaren yapıldığında  gastroskopi denilen endoskopik tanı yöntemi emniyetli bir yaklaşımdır. İşlem sırasında annenin sakinleştirilmesi için kullanılan midazolam maddesi anne ve fetüsün solunum işlevlerini baskılayabildiği  ve tansiyon düşüklüğü yapabildiği için, anne ve fetüsün kalb ve solunum işlevlerinin monitör yardımı ile izlenmesi emniyeti arttırır. Gastroskopi işlemi yukarıda belirtilen hususlara dikkat edildiği sürece gebelikte ülser hastalığı tanısında rahatlıkla uygulanan ve gebeliğin seyri üzerinde olumsuz etkisinin olmadığı gösterilmiş güvenilir ve yüksek oranda tanı koydurucu bir yöntemdir.

Antiasitler gebelikte görülen reflü hastalığının tedavisinde olduğu üzere emniyetle kullanılabilen ilaçlardır. İyileştirici etkileri diğer ilaçlara göre daha düşük olmakla beraber özellikle hastalık yakınmalarını (ekşime, yanma) süratle giderebilen ilaçlardır. Aliminyum ve magnezyum içeren antiasitler ikinci ve üçüncü trimesterde ( gebelikte üç aylık dönem) bu amaçla kullanılabilir. Magnezyum içeren antiasitler doğum kasılmaları üzerinde olumsuz etki edebildiğinden  özellikle doğuma yakın dönemlerde kullanılmamalıdır. Sükralfat ülserli doku üzerine özgün olarak bağlanıp  ülserli doku ile asit temasını keserek ülseri iyileştiren aliminyum oksit kökenli bir ilaçtır.İlaç sindirim sisteminden ihmal edilecek kadar az emildiğinden ve de fetüs üzerinde olumsuz etkisi olmadığı gösterildiği  için gebelikte ülser tedavisinde emniyetle kullanılan etkili bir ilaçtır.

H2RA grubu ilaçlar daha önce bahsedildiği gibi nizatidin grubu hariç ülser hastalığı tedavisinde emniyetle kullanılan ilaç grubudur. Gebeliğin ilk üç ayından itibaren kullanılabilir. Ranitidin, bu grupta emniyetle önerilen ve fetüs üzerine zararlı etkisi olmadığı gösterilen ilaç grubudur.

PPI grubu ilaçlar reflü hastalığında olduğu gibi ülseri daha yüksek oranda ve daha kısa sürede iyileştiren ilaç grubudur.Bu grupta bulunan omeprazol, fetüste anomali yapabildiğinden gebelikte sadece doğum eylemi sırasında görülen Mendelson Sendromu’nun engellenmesi amacı ile kısa süreli kullanım dışında önerilmemektedir.

Grubun diğer ilaçlarının gebelikte kullanılmasının fetüste anomali riskini arttırdığına dair veri olmamasına rağmen bu ilaçların gebelikte emniyetle kullanılabileceğini gösteren yeterli klinik çalışma yoktur. Bu grup ilaçlardan lansoprazol gebeliğin ikinci trimesterinde başlamak üzere klasik tedaviye iyi cevap vermeyen vakalarda önerilmektedir. Misoprostol gebeliği olmayan ülser hastalarında son derece etkili bir ülser ilacıdır. Ancak erken doğum veya düşüğe neden olduğu iyi bilindiği için gebelikte kesinlikle kullanılmaması gereken bir ilaçtır. Klasik ülser hastalığında ülserin temel nedeni olan ve H. pylori olarak adlandırılan ülser etkeni bakteriye karşı kullanılan antibiyotik tedavileri gebelerde fetüse karşı olumsuz etkilerinin fazlalığı nedeni ile gebelik süresince kullanılmazlar.